有害事象報告フォーム

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◆施設情報
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例)山田花子

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例)ヤマダハナコ

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例)yamada@sample.com

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職種
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例)私立山田病院

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例)1201234

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例)港区六本木1-2-3

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例)0312345678

◆患者情報
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例)28歳、20代

◆有害事象の内容

例)2022-10-10

◆被疑薬
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