登録申請フォーム

申請者氏名 ※	例）山田花子 必須入力です。
メールアドレス ※	例）yamada@sample.com 必須入力です。
所属施設名 ※	例）ノルディッククリニック 必須入力です。
所属施設ホームページ	例）https://www.mefeego.jp/
所属施設〒 ハイフンなし ※	例）0001111 必須入力です。
都道府県 ※	<未選択> 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 必須入力です。
所属施設住所 ※	例）東京都港区赤坂1-12-32 必須入力です。
所属施設電話番号 ハイフンなし ※	例）0345603440 必須入力です。
有床施設・無床施設 ※	有床施設 無床施設
所属部署 ※	例）産婦人科 必須入力です。
申請者氏名と異なる氏名で母体保護法指定医師として登録されている場合（旧姓など）、登録されている医師名をご記入ください。	例）鈴木花子
母体保護法指定医師番号 ※	例）12345678 必須入力です。
指定期間満了日（年月日） ※ ※更新後は速やかに、認定書/指定書の写しを弊社までご送付ください。	例）20281130 必須入力です。
母体保護法指定医師指定証等 ※ （最大アップロードサイズ: 4 MB） ※最新の指定証が対象です。
夜間・休日を含む24時間体制で本剤を投与された者との緊急連絡体制を確保することが可能か？ ※	入力してください 必須入力です。
連携医療機関が想定される場合 連携医療機関の施設名、施設住所、施設電話番号	入力してください
月間初期（9週0日）中絶対応件数 ※	必須入力です。
月間処方予定件数 ※	必須入力です。
	登録規約 に同意 必須入力です。
	各母体保護法指定医師は、メフィーゴ®︎パックの処方登録申請にあたり、「ノルディックファーマジャパン株式会社が、母体保護法指定医師であることを都道府県医師会に問い合わせること」、及び「都道府県医師会が、母体保護法指定医師であるか否かをノルディックファーマジャパン株式会社に回答すること」に同意する。 必須入力です。
	同じご施設内で本剤に関わる関係者様はもれなくイーラーニングをご受講頂きます。他に本剤に関わる医療関係者はいらっしゃいますか？ 現時点でいません います（以下を記入） なお、本剤を取り扱う可能性のある医療関係者とは、登録申請者以外で本剤の処方を行う母体保護法指定医師、及び登録申請者が必要と考える本剤の管理・保管を行う薬剤師等を指します